Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost. Pro laickou veřejnost je určena samostatná sekce pro pacienty.
Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat. Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Skip to content
Plíce pod kontrolou
  • Webináře
  • Sympózia
  • Články
  • Pro pacienty
  • Odkazy
  • Cviky pro plíce
  • O Chiesi
  • Kontakt
  •  

Fixní trojkombinace v léčbě symptomatické CHOPN

Je čas k rozšíření indikačních kritérií?

Souhrn: Jednou z nedílných částí terapie pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) je prevence akutních exacerbací. Terapeutické režimy obsahující inhalační kortikosteroidy (IKS) byly u pacientů s CHOPN tradičně indikovány v případě častých exacerbací (jedna těžká či dvě a více středně těžkých). Na základě post hoc analýzy studií – TRILOGY, TRINITY, TRIBUTE –, ale i post hoc analýzy studie IMPACT a samotné studie KRONOS se zdá, že indikace použití IKS je oprávněné rozšířit o další skupinu. Jsou to pacienti se symptomatickou chronickou obstrukční plicní nemocí stadia III až IV a anamnézou jedné středně těžké (a žádné těžké) akutní exacerbace v předchozím roce. V této specifické skupině pacientů fixní trojkombinace obsahující IKS vedla k signifikantnímu snížení počtu exacerbací ve srovnání s léčbou dvojkombinací či monoterapií.

Klíčová slova: fixní trojkombinace, symptomatická CHOPN, studie, indikační kritéria

Exacerbace chronické obstrukční plicní nemocí (CHOPN) představují významnou komplikaci, protože zhoršují kvalitu a zkracují délku života pacientů [1]. Vlastní exacerbace je nejsilnějším rizikovým faktorem vzniku dalších exacerbací [1, 2]. Na základě výsledků velkých prospektivních kohortových studií lze předpokládat, že riziko vzniku akutní exacerbace v průběhu roku je dvakrát vyšší u pacientů s anamnézou jedné exacerbace v předcházejícím roce ve srovnání s pacienty s CHOPN bez anamnézy exacerbací.

V případě pacienta se dvěma a více exacerbacemi za rok, je riziko, že se bude exacerbace opakovat, až pětinásobné [1]. Z hlediska funkčního vyšetření plic lze konstatovat, že u 20 % pacientů je přítomna deteriorace ventilačních parametrů ještě 8 týdnů po prodělané exacerbaci [2]. Z toho důvodu byla většina  klinických studií zaměřena zejména na prevenci exacerbací CHOPN. Do většiny z těchto studií byli přijímáni pacienti minimálně s jednou těžkou akutní exacerbací v předchozím roce [3–5].

Dle aktuálně platných doporučených postupů Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) je indikováno použití režimů obsahujících inhalační kortikosteroidy – IKS u pacientů s jednou těžkou exacerbací (vedoucí k nutnosti hospitalizace) či dvěma a více akutními exacerbacemi za rok [6]. Z použití IKS by pak také měli profitovat pacienti s periferní či alveolární eozinofilií a bronchiální hyperreaktivitou (fenotyp překryvu s astmatem) [6].

Fixní kombinace IKS/LAMA/LABA – post hoc analýza studií TRILOGY, TRINITY a TRIBUTE 

Léčba fixní trojkombinací je obecně doporučována pro pacienty s častými či vážnými exacerbacemi. Není však všeobecný konsenzus, zda je použití trojkombinační léčby přínosem pro pacienty exacerbující méně. Zajímavý pohled v tomto ohledu přinesla post hoc analýza studií TRILOGY [3], TRINITY [4] a TRIBUTE [5], vyhodnocující efektivitu a bezpečnost léčby fixní trojkombinací u pacientů, kteří prodělali v předcházejícím roce pouze jedinou, a to středně těžkou exacerbaci – všichni pacienti s jakoukoli vážnou exacerbací vyžadující hospitalizaci byli z analýzy vyloučeni. Výsledky analýzy jsou možná překvapivé, protože efekt léčby ve smyslu redukce počtu exacerbací u této podskupiny pacientů byl výrazný, a napovídá tedy o důležité roli trojkombinační léčby v prevenci budoucích exacerbací i u pacientů, kteří nejsou častými exacerbátory.

TRILOGY, TRINITY a TRIBUTE byly 52týdenní dvojitě zaslepené multicentrické studie, které hodnotily efektivitu a bezpečnost fixní kombinace IKS beclomethason dipropionátu (BDP, 87 μg), formoterol fumarátu (FF, 5 μg – dlouhodobě působící β2-agonista, LABA) a glykopyronia (GLY, 9 μg –  dlouhodobě působící muscarinový antagonista, LAMA). Všechny jmenované studie hodnotily symptomatické pacienty s anamnézou alespoň jedné středně těžké až těžké exacerbace v předchozím roce a s usilovně vydechnutým objemem za první sekundu výdechu (FEV1, forced expiratory volume 1 s) pod 50 % předpokládaných hodnot. Ve všech studiích byla rovněž podmínka předchozí inhalační terapie LAMA či LABA samotné, eventuálně duální kombinace LABA/LAMA, LAMA/IKS či LABA/IKS – a to léčba minimálně po dobu 2 měsíců před zahájením studie, předchozí léčba volnou (či fixní) trojkombinací však povolena nebyla.

Pacienti byli na úvod léčeni 14 dní kombinací BDP/FF v TRILOGY, tiotropiem samotným v TRINITY a IND (indakaterol)/GLY v TRIBUTE. Pak již byli pacienti randomizováni do jednotlivých ramen dle léčby. Ve studii TRILOGY bylo v případě léčby trojkombinací BDP/FF/GLY prokázáno snížení středních či vážných exacerbací o 23 % ve srovnání s IKS/LABA (BDF/FF), ve studii TRINITY bylo prokázáno snížení počtu exacerbací o 20 % ve srovnání s tiotropiem, v případě TRIBUTE pak 15% snížení počtu exacerbací oproti léčbě LABA/LAMA (IND/GLY).

Jak již bylo naznačeno, výsledky post hoc analýzy zmiňovaných studií ukazují na signifikantní efekt léčby kombinací BDP/FF/GLY na snížení počtu středně těžkých až těžkých exacerbací u pacientů s jednou středně těžkou exacerbací v průběhu posledních 12 měsíců [7]. Efekt léčby byl konzistentní – redukce o 23 % ve srovnání s BDP/FF (TRILOGY), o 22 % oproti tiotropiu (TRINITY) a o 23 % oproti IND/GLY (TRIBUTE). Ve srovnání s volnou trojkombinací BDP/FF a tiotropia (TRINITY) byla prokázána non-inferiorita BPP/FF/GLY (obr. 1).

Obrázek 1 Efekt léčby kombinací BDP/FF/GLY na snížení počtu středně těžkých až těžkých exacerbací u pacientů s jednou středně těžkou exacerbací v průběhu posledních 12 měsíců – signifikantní snížení počtu exacerbací ve srovnání s BDP/FF, IND/GLY a tiotropiem a non-inferiorita ve srovnání s  kombinací tiotropia a BDP/FF.
Upraveno podle [7].

Zajímavé je, že podskupina pacientů, kteří nebyli častými exacerbátory, nebyla v žádné ze studií minoritní, naopak zastoupení této specifické skupiny pacientů bylo 55,1 % v TRILOGY, 49,2 % v TRINITY a 66,3 % v TRIBUTE. Co se týče tíže obstrukce, tak u 82 % pacientů bylo FEV1 30–50 % predikovaných hodnot, u 18 % bylo FEV1 pod 30 % [7]. Ve všech studiích prokázala kombinace BDP/FF/GLY zlepšení kvality života (hodnoceno standardním dotazníkem Saint George Respiratory Questionnaire). Rovněž napříč všemi studiemi bylo prokázáno zlepšení plicních funkcí ve srovnání s jinými terapeutickými režimy.

Bezpečnost inhalačních kortikosteroidů v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci

Po počátečném optimismu z užívání IKS u pacientů s CHOPN se začaly objevovat práce zpochybňující jejich význam. Nežádoucí účinky jejich léčby jsou závislé na použité dávce a druhu IKS. Asi nejdiskutovanější byla studie FLAME [8], která vnesla určité obavy z užívání IKS u pacientů s CHOPN tím, že poukázala na vyšší incidenci infekčních komplikací, zejména pneumonií. Tato studie srovnávala kombinaci IND/GLY s kombinací salmeterol/flutikason.

Studie prokázala nižší incidenci akutních exacerbací v rameni s IND/GLY (o 11 %) a zároveň nižší incidenci pneumonií ve stejné skupině pacientů (3,2 vs. 4,8 %). Naproti tomu incidence pneumonií v rameni pacientů užívajících trojkombinaci s IKS byla ve studiích TRILOGY, TRINITY i TRIBUTE velmi nízká (2,3–3,2 %), nižší incidence pneumonií byla prokázána jen v případě monoterapie tiotropiem (0,8 %). Pro tyto pacienty však byla prokázána vyšší incidence akutních exacerbací.

Naproti tomu ve studii TRIBUTE měla skupina pacientů užívajících IND/GLY vyšší incidenci akutních exacerbací ve srovnání s fixní kombinací BDP/FF/GLY (roční míra exacerbací, tj. počet exacerbací za rok na jednoho pacienta: 0,369 vs. 0,481; p = 0,02). Incidence pneumonií byla v této studii 3,2 % pro kombinaci IND/GLY – bez signifikantního rozdílu ve srovnání s trojkombinací s IKS, tedy přítomnost beclomethasonu v trojkombinační léčbě (v dávce 87 μg) dle výsledků studie počet pneumonií nezvyšuje.

Studie IMPACT a KRONOS – další studie prokazující význam fixní trojkombinace bez ohledu na anamnézu exacerbací

Další studie, které následovaly po trojici studií zkoumajících efekt trojkombinace BDP/FF/GLY, byly studie IMPACT a KRONOS. Studie IMPACT [9] demonstrovala použití fixní kombinace flutikason furoátu (FLF), umeclidinu (UMEC) a vilanterolu (VIL) ve srovnání s kombinací FLF/VIL nebo UMEC/VIL.

Studie trvala 52 týdnů, byla dvojitě zaslepená, multicentrická a zařazeno bylo celkem 10 355 pacientů. Zahrnovala taktéž skupinu pacientů s anamnézou právě jedné středně těžké exacerbace CHOPN v předchozím roce (29 % pacientů). Bylo prokázáno snížení incidence akutních exacerbací při použití fixní trojkombinace FLF/UMEC/VIL o 15 % ve srovnání s kombinací FLF/VIL a o 36 % ve srovnání s UMEC/VIL. Výskyt pneumonií byl přibližně stejný ve skupině s FLF/UMEC/VIL (4,4 %) i FLF/VIL (3,7 %), signifikantně nižší byl pak ve skupině UMEC/VIL (2,6 %). Jak ukázala nedávná post hoc analýza studie IMPACT [10], tyto výsledky byly potvrzeny i u pacientů s jednou středně těžkou exacerbací v předchozím roce – v této podskupině byl zaznamenán pokles počtu exacerbací u trojkombinační léčby o 18 % vs. LABA/LAMA. Problémem studie IMPACT byl „step-down therapy“ některých pacientů – vysazení chronicky užívaných IKS v rámci zařazení do ramene bez IKS.

Studie KRONOS [11] byla opět randomizovaná, multicentrická a dvojitě zaslepená studie, do které bylo zařazeno celkem 1 902 pacientů. Hodnocen byl efekt kombinace budesonidu (BUD), glykopyronia (GLY) a formoterol furoátu (FF) s fixními kombinacemi GLY/FF a BUD/FF. Zvláštností této studie byl výběr pacientů – u 74 % z nich neproběhla v předchozím roce žádná akutní exacerbace a u 88 % nanejvýš 1 středně těžká exacerbace. Studie přesto prokázala snížení počtu exacerbací ve srovnání s GLY/FF a non-inferioritu ve srovnání s BUD/FF a GLY/FF. Studie IMPACT dále prokázala signifikantní navýšení FEV1 a zlepšení kvality života ve srovnání s BUD/FF a GLY/FF a non-inferioritu ve srovnání s GLY/FF. Incidence pneumonií byla nízká – 1–2 %, bez signifikantních rozdílů mezi jednotlivými skupinami. Závěrem studie je, že kombinace BUD/GLY/FF je efektivní a dobře tolerovaná léčba pro pacienty se symptomatickou CHOPN bez ohledu na anamnézu exacerbací.

Závěr

Výsledky těchto studií ukazují, že existuje specifická, dosud často přehlížená skupina pacientů s možnými benefity při terapii fixní kombinací s IKS. Jedná se o pacienty se symptomatickou CHOPN, s těžkou až velmi těžkou obstrukční ventilační poruchou a s anamnézou jedné středně těžké exacerbace v uplynulém roce (přes užívání LAMA, LABA či LAMA/LABA). Na základě uvedených dat se lze navíc domnívat, že takoví pacienti se v populaci vyskytují poměrně často (viz výskyt této skupiny ve studiích TRILOGY, TRIBUTE a TRINITY). Tyto studie navíc prokázaly zlepšení kvality života pacientů léčených fixní trojkombinací [7]. Obdobné závěry byly postulovány ve studiích KRONOS a IMPACT při použití jiných substancí s analogickým účinkem.

Závěrem lze konstatovat, že klasické vnímání skupin dle GOLD neuvažuje o možnosti prevence budoucí exacerbace u pacientů s nižším výskytem exacerbací a s exacerbacemi lehčího stupně. V indikačních kritériích SÚKL k předepisování fixních trojkombinací v léčbě CHOPN bez překryvu s astmatem zatím trvá podmínka častých exacerbací dle definice GOLD (dvě a více středně těžkých exacerbací či jedna těžká akutní exacerbace za rok). Snížení incidence akutních exacerbací je jedním z nejdůležitějších úkolů v léčbě CHOPN. Pokud jsme toho schopni bez zvýšení výskytu infekčních komplikací, je taková léčba plně indikována. Na základě klinického stavu a výskytu komplikací je možné léčbu dle potřeby eskalovat či deeskalovat. Správná a moderní terapie je základem úspěšné léčby – musí být však „šita na míru“ pro každého jednotlivého pacienta.

Literatura na www.actamedicinae.cz/literatura

Kontakt: MUDr. Samuel Genzor Ph.D.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, FN Olomouc
I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc
e-mail: samuel.genzor@gmail.com

Zdroj: Acta medicinae 8/2020

Zpět na přehled

ERS 2020: zaostřeno na aktuální trendy v léčbě asthma bronchiale

Tak jako každoročně byla i na letošním kongresu Evropské respirační společnosti (ERS) jedním z nosných témat onemocnění dýchacích cest. Značný zájem a pozornost si oprávněně…

"Všechno, nebo nic" v hlavní roli inovativní inhalátor NEXThaler

Společnost Chiesi vyvinula a patentovala Nexthaler inovativní, dechem aktivovaný inhalátor  Je speciálně navržený pro potřeby osob s trvalým respiračním onemocněním. https://vimeo.com/543542793/f7065ba107?embedded=true&source=video_title&owner=135512831
   

Odebírat novinky

* Povinné
   
       
   
   

Smrčkova 2485/4, 180 00 Praha 8, ČR
IČ: 61679381, DIČ: CZ61679381
Zapsáno u Městského soudu v Praze 
pod spisovou značkou 35246 C

www.chiesi.cz

Menu

  • Webináře
  • Sympózia
  • Články
  • Pro pacienty
  • Odkazy
  • Cviky pro plíce
  • O Chiesi
  • Kontakt
  •  

Kontakt

+420 261 221 745
chiesi-cz@chiesi.com

Důležité informace

  • Správce stránek
  • GDPR
  • Cookie
  • Právní prohlášení

Sociální sítě