Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost. Pro laickou veřejnost je určena samostatná sekce pro pacienty.
Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat. Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Skip to content
Plíce pod kontrolou
  • Webináře
  • Sympózia
  • Články
  • Pro pacienty
  • Odkazy
  • Cviky pro plíce
  • O Chiesi
  • Kontakt
  •  

Přednáška Trojí síla v léčbě astmatu

Trojí síla v léčbě astmatu

MUDr. Irena Krčmová, CSc.
Ústav klinické imunologie a alergologie FN a UK Hradec Králové

Přednáška, kterou na 39. sjezdu ČSAKI a SSAKI, podpořila společnost Chiesi, přinesla 2 kazuistiky ilustrující využití fixní trojkombinace Trimbow® v inhalační terapii astmatu v české klinické praxi. Tento přípravek s protizánětlivým a duálním bronchodilatačním účinkem obsahuje beklometason dipropionát, formoterol fumarát a glykopyronium. První kazuistika popisuje 51letého muže s těžkým eosinofilním alergickým astmatem vzniklým v dětství, které bylo nedostatečně kompenzováno při kombinaci zahrnující inhalační kortikosteroid a agonistu adrenergních β2-receptorů (IKS/LABA), antagonistu leukotrienů, theofylin a omalizumab. Výměna léčby za fixní trojkombinaci Trimbow® a ponechání omalizumabu napomohla k výraznému klinickému přínosu bez zvýšení výskytu nežádoucích účinků. Druhá kazuistika popisuje 49letou ženu s těžkým eosinofilním nealergickým astmatem a alergickou rinosinusitidou, u které selhala léčba trojkombinací indakaterol, glykopyronium a mometason. Následovalo převedení pacientky na trojkombinaci Trimbow®, což vedlo k vymizení pokašlávání a zlepšení kontroly astmatu při velmi dobré toleranci léků. Následuje bližší souhrn obou kazuistik.

Kazuistika 1

Muž narozený v roce 1971 měl v anamnéze typický alergický pochod, se vznikem atopického ekzému ve 2 letech věku, následným postupným rozvojem bronchiálního astmatu ve 4 letech (s progresí od r. 2014) a alergické rinokonjunktivitidy v předškolním věku. V jeho rodinné anamnéze se vyskytuje astma také u sestry a atopická dermatitida u 5leté dcery. Pacient je nekuřák, rekreačně se věnuje badmintonu, pracuje v prodejně pro chovatele zvířat a sám chová venku 2 psy, lékové alergie neuvádí. Astma bylo vyhodnoceno jako lehké, alergické eosinofilní, v sezóně trav středně těžké, bez indukce kyselinou acetylsalicylovou/nesteroidními antiflogistikami (ASA/NSA). Do 15 let užíval IKS/LABA, postupně podstoupil léčbu sublingvální imunoterapií (SLIT) na pyly trav a alergen kočky. V péči alergologa/imunologa byl od dětství do 15 let, poté chodil na kontroly jen nepravidelně. V adolescenci přiznával nízkou adherenci k léčbě. Do 30 let hodnotil pacient průběh alergické rinokonjunktivitidy i astmatu jako zvládnutelný.

Od 30 let se u něj začala zvyšovat spotřeba úlevové medikace, objevila se dušnost po fyzické zátěži, opakované respirační infekce a zvýšená nemocnost. Došlo k progresi sezónních astmatických projevů (zejména březen, duben), pacient omezil sport a současně se přidaly rodinné nároky, zejména kvůli stavbě rodinného domu. V rámci nepravidelné péče u specialisty byl do léčby přidán antagonista leukotrienů a byla zvýšena dávka IKS/LABA. V průběhu roku 2014 zaznamenán výskyt exacerbací, pacient proto léčen 2× systémovými kortikosteroidy. V letech 2016–2017 astma dál nekompenzované a pacient podstoupil další 3 pulsy systémové kortikoterapie, včetně hospitalizace s potřebou infuzní léčby. V roce 2017 bylo pacientovi doporučeno vyšetření v ÚKIA FN Hradec Králové pro těžké nekompenzované alergické eosinofilní astma s hodnotami FEV1 42–62 % normální hodnoty, FeNO 55–110 ppb a s potvrzeným gastroesofageálním refluxem. Pacient popisuje taky depresivní ladění z důvodu nedostatečné kontroly nad svou nemocí.

Při vyšetření byla potvrzena obstrukční ventilační porucha s reverzibilitou při bronchodilatačním testu o 13 %, hladina FeNO 98 ppb a CT hrudníku neukázalo žádný patologický nález. I přes maximální terapii (IKS/LABA, theofylin a antileukotrieny) nebylo astma dostatečně kompenzováno a v testu kontroly astmatu (TKA) pacient dosahoval 12–15 bodů. Pacient splnil indikace k léčbě anti‐IgE protilátky a byl mu nasazen omalizumab v dávce 450 mg každé 4 týdny. Pacient dobře reagoval na nasazenou biologickou léčbu a postupně mu byl vysazen antagonista leukotrienů, theofylin a snížena dávka IKS/LABA.

Změna stavu nastává v listopadu 2021 s respirační infekcí a v únoru 2022 s infekcí covidu‐19, kdy byly obě zhoršení zaléčené pulsem systémových kortikosteroidů. Z důvodu zhoršení stavu opětovné navýšení dávky IKS/LABA a přidání theofylinu do terapie. Přesto bylo dosaženo pouze částečné kompenzace astmatu.

V rámci dalšího postupu bylo rozhodnuto ponechat biologickou léčbu a přidat do terapie fixní trojkombinaci Trimbow® (beklomethason dipropionát 87 μg, formoterol fumarát 5 μg a glykopyronium 9 μg – BDP/FF/ GLY) s dávkováním 2 × 2 vdechy. Přípravek Trimbow® je indikován k léčbě astmatu

u dospělých, jejichž stav není dostatečně kompenzován udržovací kombinovanou léčbou IKS/ LABA, a kteří v posledním roce prodělali nejméně 1 exacerbaci. Trojkombinační léčba BDP/FF/ GLY nabízí kontrolu zánětu díky působení IKS a duální bronchodilatační účinek, který zajišťuje bronchodilataci díky dlouhodobě působícímu muskarinovému antagonistovi – glykopyroniu (LAMA) a díky LABA – formoterolu. Přípravek Trimbow® se používá ve 4. a 5. kroku léčby astmatu dle GINA doporučení.

První LAMA tiotropium bylo pro léčbu astmatu schváleno GINA poprvé v roce 2014. Jedná se o anticholinergikum s ultradlouhým účinkem používané k léčbě středně těžkého až těžkého astmatu, které se kompetitivně a reverzibilně váže na muskarinové receptory M1 v parasympatických gangliích a M3 v hladké svalovině bronchů. Glykopyronium, novější látka ve skupině LAMA, přitom vykazuje až 5násobně vyšší selektivitu k M1 a M3 receptorům v porovnání s M2 receptory, což je výhodná vlastnost z hlediska snášenlivosti léčby (1). Studie TRIMARAN a TRIGGER prokázaly pozitivní vliv trojkombinace BDP/FF/GLY na snížení výskytu středně těžkých a těžkých exacerbací astmatu po dobu 52 týdnů. Také byly zlepšené plicní parametry jako FEV1 ve 26. týdnu ve srovnání s duální léčbou. Taktéž pacienti se zvýšenou hladinou eozinofilů výrazně profitovali z této trojkombinační léčby (2, 3).

Synergistický efekt tří účinných látek obsažených v přípravku Trimbow® na zánět a bronchiální obstrukci byl prokázán v in vitro studiích v malých i velkých dýchacích cestách (4).

Po nasazení fixní trojkombinace bylo pozorováno klinické zlepšení, pacienti jsou stabilní a astma kompenzované. Zmiňované studie prokázaly, že přidání LAMA do terapie astmatu je bezpečné, není provázeno nárůstem nežádoucích účinků v porovnání s duální léčbou či volnou trojkombinací a tento postup oddaluje potřebu aplikace systémových kortikosteroidů (2, 5).

Z praktického pohledu je pro nasazení této fixní trojkombinace nutné, aby měl pacient v dokumentaci zaznamenanou alespoň 1 exacerbaci astmatu v posledním roce. Pacient ale nemusí být hospitalizován, stačí záznam o zhoršení onemocnění podložený nasazením systémových kortikosteroidů min. na 3 dny. Je nezbytné poučit pacienty o správné inhalační technice a doporučeném dávkování: 2 × 2 vdechy/den. Po první inhalované dávce může pacient chvíli počkat (cca 1–2 min) a až pak inhalovat druhou dávku. Důležité je taky zadržet dech aspoň na 5 s po inhalaci dávky. Tyto kroky vedou k lepší distribuci léčiv do bronchiálního stromu. Dávkování nelze snižovat na 2 × 1 vdech (6).

Kazuistika 2

Druhou pacientkou je 49letá žena pracující jako zdravotní sestra. Rodinná anamnéza bez zásadních informací, pacientka trpí algickým vertebrogenním syndromem. Od 20 let pozorovala nepravidelnou vodnatou sekreci z nosu a obtěžující nosní hyperreaktivitu, pro kterou

vyhledala v 28 letech alergologa. Pracoviště stanovilo diagnózu vazomotorické rýmy spojenou s drážděním dezinfekčních přípravků na pracovišti. Postupně ale došlo k zhoršování nosní reaktivity i průchodnosti a ve věku 32 let byly při vyšetření na ORL diagnostikovány nosní polypy. Pacientce byly nasazeny IKS s variabilní odpovědí nosní průchodnosti, ovšem ve 40 letech bylo nutné chirurgické odstranění polypů (funkční endoskopická endonazální chirurgie). Od 44 let pacientka pozorovala občasnou dechovou tíseň, pokašlávala a ve 45 letech prodělala těžší virovou infekci, kdy se po užití 2 tablet ASA (postupně 2× 500 mg) do 60 min projevila profuzní rinorea, podráždění spojivek, zrudnutí krku a hlavy, kašel a dušnost s pískoty. Po transportu na lékařskou pohotovost byly intravenózně podány systémové kortikosteroidy a salbutamol přes spacer.

Pacientka byla následně vyšetřena v ÚKIA FN Hradec Králové, kde byla v roce 2018 stanovena diagnóza středně silného eosinofilního nealergického astmatu vzniklého v dospělosti. Zjištěna byla lehká obstrukční ventilační porucha, bez významné reverzibility při bronchodilatačním testu. Taky byl potvrzen eosinofilní zánět (FeNO 112 ppb) a podíl intolerance NSA. Pacientce byla nasazena terapie IKS/LABA (flutikason furoát/

vilanterol 184/92 μg) s dobrou terapeutickou odpovědí.

V prosinci 2021 pacientka prodělala akutní bronchitidu, s postinfekční exacerbací astmatu a byla zaléčena systémovými kortikosteroidy. Pro neuspokojivý vývoj astmatu a progresi ventilačních ukazatelů byla nasazena trojkombinace indakaterol 150 μg, glykopyronium 63 μg a mometason 160 μg. Na následné kontrole po 2 měsících ale nedošlo ke zlepšení stavu a pacientka uváděla intoleranci v podobě dráždění ke kašli. Proto byla pacientce nasazená trojkombinace Trimbow® (BDP/FF/GLY) v dávkování 2 × 2 vdechy. Další kontrola po 12 týdnech léčby prokázala, že došlo k vymizení pokašlávání, k vzestupu bodů v TKA dotazníku čili ke zlepšení symptomů onemocnění, k dobré toleranci léku a ke spokojenosti pacientky, které vyhovuje tento léčebný režim.

Je třeba uvést, že jde o 2 rozdílné koncepty trojkombinací v léčbě astmatu s odlišným inhalačním systémem, kombinací léčivých látek, dávkováním i o rozdílnou velikost částic. Dle SPC se liší také spektrum nežádoucích účinků a přímé srovnání těchto dvou kombinací zatím není k dispozici (6, 7).

Připravila MUDr. Zuzana Zafarová

LITERATURA

1. Krčmová I. Studie REACT jako důkaz dlouhodobé účinnosti alergenové imunoterapie u pacientů s respirační alergií. Re‐ media. 2022;32:380‐386.
2. Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P, et al. Single inhaler extra‐ fine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER): two double‐blind, parallel‐group, randomised, controlled phase 3 trials. Lancet. 2019;394(10210):1737‐1749.
3. Singh D, Virchow JC, Canonica GW, et al. Determinants of response to inhaled extrafine triple therapy in asthma: ana‐ lyses of TRIMARAN and TRIGGER. Respir Res. 2020;21(1): 85.
4. Rogliani P, Matera MG, Facciolo F, et al. Beclomethaso‐ ne dipropionate, formoterol fumarate and glycopyrroni‐ um bromide: Synergy of triple combination therapy on hu‐ man airway smooth muscle ex vivo. Br J Pharmacol. 2020 Mar;177(5):1150‐1163.
5. Papi A, Virchow JC, Singh D, et al. Extrafine triple therapy and asthma exacerbation seasonality: TRIMARAN and TRIGGER post hoc analyses. J Allergy Clin Immunol. 2021;148(1):262‐265.e2.
6. [Internet]. SPC TRIMBOW. Available from: https://www.sukl. cz/modules/medication/detail.php?kod=0222382.
7. [Internet]. SPC ENERZAIR BREEZHALER. Available from: https://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?‐ code=0249767 & tab=texts.

Zpět na přehled

Fixní trojkombinace v léčbě těžkého astmatu

Alena Vlachová, Libor Fila Plicní klinika 2. LF a FN Motol, Praha ___ Souhrn Přidání dlouhodobě působícího antagonisty cholinergních receptorů…

Fixní trojkombinace v léčbě symptomatické chronické obstrukční plicní nemoci – je čas k rozšíření indikačních kritérií?

Souhrn: Jednou z nedílných částí terapie pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) je prevence akutních exacerbací. Terapeutické režimy obsahující…
   

Odebírat novinky

* Povinné
   
       
   
   

Smrčkova 2485/4, 180 00 Praha 8, ČR
IČ: 61679381, DIČ: CZ61679381
Zapsáno u Městského soudu v Praze 
pod spisovou značkou 35246 C

www.chiesi.cz

Menu

  • Webináře
  • Sympózia
  • Články
  • Pro pacienty
  • Odkazy
  • Cviky pro plíce
  • O Chiesi
  • Kontakt
  •  

Kontakt

+420 261 221 745
chiesi-cz@chiesi.com

Důležité informace

  • Správce stránek
  • GDPR
  • Cookie
  • Právní prohlášení

Sociální sítě