Fixní inhalační trojkombinace v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci

Souhrn: Typickou charakteristikou chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) je obstrukční ventilační porucha, která není ani po podání inhalačního bronchodilatancia zcela reverzibilní. Dalším rysem je postupná progrese bronchiální obstrukce s hyperinflací plic. U CHOPN se v současnosti stále zavádějí nové terapeutické přístupy. Smyslem léčby je zlepšit stávající bronchiální obstrukci a zpomalit progresi choroby. Podle stupně poruchy, fenotypu onemocnění, tíže symptomů a frekvence akutních exacerbací se sestavuje pro každého nemocného léčebná kombinace. Terapii je vhodné individualizovat podle konkrétních nálezů. Pokud se symptomy onemocnění a jejich frekvence nepodaří zredukovat monokomponentním preparátem, je indikována duální kombinace [1]. Kombinační bronchodilatační léčba oproti samotnému bronchodilatátoru zvyšuje na základě rozdílných mechanismů stupeň dilatace bronchiálního stromu. Nově vstupuje do léčby trojkombinace aplikovaná v jednom inhalačním systému. Jedná se o kombinaci dlouhodobě působícího β2-agonisty (LABA), dlouhodobě působícího antagonisty muskarinových receptorů (LAMA) a inhalačního kortikosteroidu (IKS). Zařazení IKS má za cíl snížit počet exacerbací CHOPN. Trojkombinace je indikována v těch případech, kdy stávající léčba nepřivodila stabilizaci stavu ani zlepšení potíží pacienta.

Klíčová slova: chronická obstrukční plicní nemoc, inhalační fixní trojkombinace, β2-agonisté, anticholinergika, inhalační kortikosteroidy, exacerbace CHOPN

Pro CHOPN je typická námahová dušnost, která postupně pacienta limituje v jeho denní činnosti. Onemocnění obvykle doprovází chronický kašel, někdy s expektorací. Bývá spojen s vyčerpáním, únavou, někdy až s bolestí na hrudníku. Obvyklé jsou i infekce dýchacích cest.

Závažným rizikovým faktorem jsou exacerbace, které mají nepříznivý dopad na prognózu choroby. Projevují se charakteristickými symptomy – progreduje námahová dušnost, snižuje se tolerance fyzické zdatnosti, může dojít i ke klidové dušnosti, zhoršuje se kašel, expektorace sputa. Exacerbace je vždy spojena s rychlým poklesem plicních funkcí. Při těžkém průběhu je nutná hospitalizace, mnohdy dochází i k úmrtí [2]. V léčbě se uplatňují systémové kortikosteroidy, antibiotika a zesílená bronchodilatační léčba.

Léčba CHOPN

Cílem léčby CHOPN je redukovat symptomy onemocnění, snížit, případně oddálit riziko vzniku a tíže exacerbace. Dle doporučení Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) je lékem první volby v prevenci exacerbací dlouhodobě působící antagonista muskarinových receptorů (LAMA), případně posílený o dlouhodobě působícího β2-agonistu (LABA) nebo o kombinační léčbu s inhalačními kortikosteroidy (IKS). Velmi častá je dosud

aplikace IKS/LABA + LAMA, případně LABA/LAMA + IKS separátně ve dvou inhalačních systémech [1].

Doplnění léčby o IKS je indikováno u pacientů s překryvem CHOPN a asthma bronchiale. Zde IKS zajistí větší stabilitu onemocnění, potlačí alergickou složku a mohou omezit aplikaci tzv. záchranné medikace. Další skupinou mající z IKS profit jsou často exacerbující nemocní [3].

Třetí indikací pro aplikaci IKS/LABA dle GOLD 2017 jsou pacienti s těžkou obstrukční ventilační poruchou, kdy hodnota vteřinové vitální kapacity FEV1 < 50 % náležitých hodnot. Perorální léčba kortikoidy je krátkodobě nezbytná u exacerbace CHOPN, dlouhodobé užití není vhodné pro četné nežádoucí účinky [4].

Mnoho pacientů má dosud i přes tuto kombinovanou terapii nadále akutní exacerbace i několikrát během roku [1, 5]. Novinkou v léčbě těchto nemocných je současné podání fixní trojkombinace v jednom inhalátoru.

Inhalační trojkombinace v léčbě CHOPN

Dlouhodobě mají v léčbě CHOPN zásadní postavení bronchodilatačně působící LABA a LAMA. Jsou podávány separátně nebo ve fixní duální kombinaci. Oba přípravky poskytují aditivní bronchodilatační efekt v centrálních a periferních dýchacích cestách. Dalším léčebným krokem u pokročilých stadií či při komplikovaném průběhu CHOPN mají IKS. Smyslem kombinované inhalační léčby je na základě rozdílných mechanismů zvýšit stupeň dilatace bronchů a uplatnit protizánětlivý účinek. Od konce roku 2018 je k dispozici fixní „triple“ terapie. Jedná se o inhalační kombinaci beclomethason dipropionátu, formoterol fumarátu a glykopyronium bromidu (BP/FF/GLY) v podání extra jemných částic s aplikací dózovaným aerosolem 2× denně. Doporučení k této léčbě CHOPN vychází z výsledků několika studií.

Vyhodnocení klinických studií

Řada klinických studií – TRILOGY, TRINITY, TRIBUTE – prokázala, že dlouhodobá inhalační kombinační léčba IKS/LABA/LAMA v jednorázovém

podání je mnohem efektivnější než samostatně aplikované komponenty. Do studií TRILOGY a TRINITY byli zařazeni pacienti, kteří prodělali v posledním roce alespoň dvě exacerbace CHOPN. Fixní trojkombinace BP/FF/GLY byla porovnána jednak s kombinací IKS/LABA (BD/FF) – studie TRILOGY, samotným LAMA (tiotropium) a otevřenou kombinací BD/FF s tiotropiem – studie TRINITY.

Ve studii TRIBUTE byl hodnocen efekt léčby IKS/LABA/LAMA proti kombinaci LABA/LAMA (indakaterol/glykopyronium). Jednalo se o multicentrické randomizované studie. Primárním cílem všech těchto studií byl účinek kombinace BP/FF/GLY na frekvenci mírných a těžkých exacerbací CHOPN během roku. Dalšími výstupy byla vyhodnocení usilovně vydechnutého objemu vzduchu za první sekundu (FEV1), změn usilovné vitální kapacity (FVC), doby

do první exacerbace, spotřeby tzv. záchranné medikace, indexu změny dušnosti (TDI) a kvality života pacientů dle dotazníku St. George Respiratory Questionnare (SGRQ). Jednoznačně došlo k zlepšení ventilačních hodnot a redukci akutních exacerbací o 15 % u studie TRIBUTE a o 23 % u TRILOGY.

V případě srovnání fixní trojkombinace s „otevřenou“ kombinací IKS/LABA a LAMA ve studii TRINITY byl zaznamenán pozitivní výsledek při redukci počtu exacerbací o 29 % během roku u těch pacientů, kteří měli v předcházejícím roce 2 a více exacerbací CHOPN. V ostatních hodnocených parametrech je fixní trojkombinace superiorní léčbě samotným LAMA, dvojkombinaci IKS/LABA, LABA/LAMA i otevřené léčbě LAMA + IKS/LABA [2, 5–7].

Bezpečnostní profil

V uvedených studiích byl hodnocen i bezpečnostní efekt hodnocené fixní trojkombinace. Jako jeden z nejzávažnějších byl posuzován nežádoucí účinek IKS na riziko pneumonie. Nebyl shledán zásadní rozdíl ve výskytu pneumonie u trojkombinace ve srovnání s monoterapií LAMA a duální kombinací IKS/LABA. Dokonce incidence pneumonie u studie TRINITY byla nižší, než byla zjištěna ve studii FLAME. Zde byl hlášen výskyt pneumonie u souboru pacientů léčených kombinací LABA/LAMA 3,2 % a při terapii IKS/LABA 4,8 % [2]. 

Další perspektiva

Výhledově se počítá s uvedením dalších preparátů obsahujících trojkombinaci IKS/LABA/LAMA v jednom inhalačním systému.

V nejbližší době bude k dispozici inhalační fixní kombinace flutikason furoát/umeklidinium/vilanterol v podání 1× denně. Bude určen pro shodnou skupinu nemocných. Hlavním cílem této léčby obdobně zůstává redukce počtu exacerbací během roku s následným pozitivním dopadem na kvalitu života, ovlivnění projevů a prognózy onemocnění.

Závěr

Exacerbace CHOPN je závažný stav ohrožující život pacienta. Je přínosné již v úvodu volit léčbu tohoto chronického onemocnění tak, aby se snížilo, případně oddálilo riziko exacerbace. K dispozici jsou závěry četných klinických studií zaměřených právě na snížení výskytu exacerbace a mezinárodní doporučení GOLD. Výsledky klinických studií jasně demonstrují profit fixní inhalační trojkombinace u symptomatických pacientů s CHOPN a těžkou obstrukční

ventilační poruchou s FEV1 < 50 % náležitých hodnot. Dalším důležitým faktorem pro tuto léčbu je častý výskyt akutních exacerbací CHOPN během roku, anebo současný překryv s asthma bronchiale.

Fixní trojkombinace by měla nahradit dosud podávanou léčbu u těch pacientů, kteří mají navzdory kombinované terapii nadále typické potíže. Tzv. triple fixní terapie je nyní doporučována jako „step up“ léčby v případech, když při dosavadní aplikaci LAMA, IKS/LABA nebo LABA/LAMA má pacient opakované exacerbace [7].

Velkým přínosem je i fakt, že fixní trojkombinace je podávána v jednom inhalátoru a je pro pacienta mnohem komfortnější. Podmínkou této léčby je dobrá spolupráce pacienta včetně ukončení kuřáckého návyku. Důležitou součástí péče o pacienty s CHOPN je i nefarmakologická terapie zaměřená na dechovou rehabilitaci pacienta a posílení fyzické zdatnosti. Všechny tyto kroky směřují ke zpomalení progredujícího onemocnění, snížení rizika exacerbace CHOPN a zlepšení kvality života pacientů.

Literatura na www.actamedicinae.cz/literatura

Kontakt: MUDr. Václava Bártů, Ph.D.
Plicní oddělení, Medicon, a. s.
Antala Staška 1670/80, 140 00 Praha 4
e-mail: vaclava.bartu@mediconas.cz 

Zdroj: Acta medicinae 7/2019