Všechno nebo nic aneb absolutní kontrola inhalace – zkušenost z reálné praxe

V rámci sympozia společnosti Chiesi představila MUDr. Šetinová nový práškový inhalátor NEXThaler. Jde o rezervoárový dechem aktivovaný práškový inhalátor, který nabízí dokonalou kontrolu provedené inhalace a jednoduché použití. Obsahuje 100 μg beclometason dipropionátu a 6 μg formoterol fumarátu v 1 odměřené dávce. Účinné látky jsou inhalovány ve formě extrajemných částic o velikosti < 2 μm, které jsou schopny proniknout hluboko do bronchiálního stromu a zajistit tak vysokou depozici v bronších a bronchiolech i o průměru < 2 mm. V klinické studii v porovnání s inhalátory Discus a Turbuhaler prokázal nový inhalátor NEXThaler významně nižší chybovost pacienta při používání. Randomizované placebem kontrolované studie doložily účinnost přípravku Combair NEXThaler v porovnání s Combair pMDI v udržovací i úlevové léčbě astmatu. Přínos nového inhalátoru demonstrovala Dr. Šetinová na kazuistice 46leté sportovkyně s námahovými dechovými obtížemi, která z důvodu nedostatečné koordinace ruka–mozek nezvládala použití dříve předepsaného inhalátoru. Combair NEXThaler u ní zajistil zmírnění subjektivních potíží a zlepšení plicních parametrů při dobrém zvládnutí techniky inhalace. Pacientka  ocenila i možnost využití inhalátoru i při sportu.

Správná inhalační technika

Základními podmínkami účinné inhalační léčby je úspěšné dopravení léku do bronchiálního stromu. Účinnost inhalace je ovlivněna charakteristikami  inhalačního systému a správnou inhalační technikou. Správný výběr inhalačního systému a řádná technika inhalace umožní dosáhnout kontroly nad nemocí.

Charakteristiky inhalačních systémů zahrnují vnitřní odpor určující optimální nádechový průtok, konzistenci dávek a aerodynamické parametry inhalovaných částic – menší částice vedou k větší depozici v periferních dýchacích cestách a menší depozici v orofaryngu, přičemž částice velikosti < 2 μm vykazují větší depozici i v bronších a bronchiolech o průměru < 2 mm. Plicní depozice neboli dávka léku, která pronikne do bronchiálního stromu, závisí na funkci plic pacienta, použitém inhalačním systému, inhalovaném léku a inhalační technice. Bylo prokázáno, že dýchací cesty s průměrem < 2 mm mají  významný vliv na kontrolu astmatu, námahou navozené příznaky, noční symptomy i riziko exacerbací. Obstrukce periferních dýchacích cest se přitom může  vyskytovat i u jedinců bez obstrukce proximálnějších dýchacích cest (1). Proto inhalační lék, který pronikne v dostatečném množství do celého bronchiálního stromu, může zlepšit kontrolu astmatu.

Ideální inhalační systém

Při manipulaci s inhalačním systémem může docházet ze strany pacientů k řadě chyb. Patří mezi ně chyby obecné, např. nevydechnutí před nádechem,  nezadržení dechu po nádechu na dostatečně dlouhou dobu, vydechování do inhalačního systému či neobemknutí inhalátoru rty. U jednotlivých inhalačních systémů pak můžeme pozorovat chyby specifické. U aerosolových inhalátorů (pMDI) to může být porucha koordinace ruka–mozek, kdy pacient není schopen současně stisknout inhalátor a nadechnout se, nebo neschopnost provést klidný hluboký nádech. U práškových inhalátorů (DPI) bývá chybou protřepání,  které vede ke snížení depozice, nebo je chyba způsobena tím, že pacient nedokáže provést rychlý hluboký nádech. Pro dosažení účinnosti léčby je samozřejmě klíčová adherence pacienta k léčbě. Adherenci k používání inhalační léčby zvyšuje jednoduchý režim dávkování, jednoduchá technika inhalace, zpětná  kontrola o správně provedené inhalaci, informace o zbývajícím počtu dávek, rychlost nástupu subjektivního zlepšení, ale i minimální počet používaných inhalačních systémů, zejména režim MART, kdy pacient užívá stejný inhalátor pro pravidelnou každodenní léčbu i pro léčbu úlevovou. Ideální inhalační systém by proto měl být snadno použitelný, tj. nenáročný na koordinaci, použitelný v každé věkové kategorii a vícedávkový, s ukazatelem zbývajících dávek, dále účinný, což znamená zajištění optimální plicní depozice a účinnosti i při nižším nádechovém průtoku, a také bezpečný, tedy s nízkou orofaryngeální a gastrointestinální depozicí a bez škodlivých aditiv. 

Inovativní inhalátor NEXThaler

NEXThaler je nový rezervoárový dechem aktivovaný práškový inhalátor, který nabízí dokonalou kontrolu inhalace, nejvyšší obsah extrajemných částic  účinných látek a příjemné a jednoduché používání (2). Inhalace pomocí tohoto inhalátoru probíhá ve 3 krocích:

1. otevření „na doraz“,
2. inhalace, po které je slyšitelné cvaknutí, a
3. zavření „na doraz“, po kterém dojde k odečtení dávky a pacient ucítí sladkou chuť laktózy v ústech (obr. 1).

Obr. 1. Použití inhalátoru NEXThaler ve 3 krocích

Má tak trojí zpětnou vazbu o provedení inhalace – cvaknutí po inhalaci, odečtení dávky na počitadle a sladká chuť laktózy v ústech.

Uvolnění plné dávky léčiva je dosaženo při nádechové rychlosti 35 l/min. Chránič dávky zajistí, že dávka není uvolněna dříve, než pacient dosáhne nádechové rychlosti, při které dojde k desagregaci léčiva a inhalaci plné dávky. Počitadlo odečte dávku až po provedené inhalaci. Neodečte tedy dávku, pokud pacient nevyvinul patřičnou nádechovou rychlost, pokud inhalátor pouze otevřel a bez nádechu opět zavřel, či pokud byla dávka pouze připravena, ale nedošlo k  inhalaci (2). Vizuální analýza pomocí vysokorychlostní kamery (1000 snímků za sekundu) prokázala, že k uvolnění plné dávky dojde při dosažení nádechové  rychlosti během 0,35 s (2). Inhalátor NEXThaler je navíc pro pacienta uživatelsky příjemný a jeho použití je snadné.

Porovnání s inhalátory Diskus a Turbuhaler prokázalo nejnižší míru chybovosti a nejvyšší procento pacientů s provedením úspěšné inhalace při prvním použití (graf 1) (3).

Graf 1. Efektivita inhalátoru NEXThaler ve srovnání s inhalátory Diskus a Turbuhaler (3). a) Průměrný počet selhání při prvním použití inhalátoru  NEXThaler, Diskus a Turbuhaler. Kritická chyba je definována jako chyba, která zabrání podání jakéhokoli množství dávky. *p <0,001 NEXThaler vs. Diskus, **p <0,001 Diskus vs. Turbuhaler. b) Procento pacientů, kteří úspěšně provedli inhalaci při prvním použití inhalátoru NEXThaler, Diskus a Turbuhaler.*p <0,001 NEXThaler vs. Diskus

NEXThaler zajišťuje léčbu všech dýchacích cest – velkých i malých (o průměru < 2 mm). Prokázána byla vysoká plicní depozice (asi 55 %), srovnatelná se zdravými pacienty (obr. 2) (4). Největší podíl extrajemných částic v tomto inhalátoru umožňuje podávat nižší dávku inhalačních kortikosteroidů při zachování stejné účinnosti (5).

Obr. 2. Analýza plicní depozice pomocí scintigrafie, kde NEXThaler dosahuje vysoké plicní depozice (55 %) a nevykazuje významné rozdíly v depozici mezi zdravými kontrolami a nemocnými pacienty (4). a) Plicní depozice u zdravých kontrol. b) Plicní depozice u astmatických pacientů. c) Plicní depozice u pacientů s CHOPN

 Přípravek Combair NEXThaler

Léčivý přípravek Combair NEXThaler obsahuje v jedné dávce (10 mg prášku k inhalaci) 100 μg beclometason dipropionátu a 6 μg formoterol fumarátu. Nosičem účinných látek je monohydrát laktózy (9,9 mg). Combair NEXThaler se podává v udržovací léčbě astmatu 1–2× denně (maximálně 4 inhalace za den) a díky režimu MART také k úlevové a udržovací léčbě, tj. při zhoršení další 1 dávka dle potřeby (maximálně lze inhalovat 8 dávek denně). U CHOPN je dávkování 2 inhalace 2× denně. Klinické studie ukázaly, že Combair NEXThaler je stejně účinný jako tlakový aerosolový inhalátor Combair s (pMDI). Randomizovaná dvojitě zaslepená studie se 754 pacienty s astmatem léčenými 8 týdnů prokázala stejnou účinnost a bezpečnost inhalátoru Combair NEXThaler a Combair v udržovací léčbě z hlediska vrcholového výdechového průtoku (PEF) (6). V další randomizované placebem kontrolované studii zahrnující 65 pacientů s astmatem byla prokázána stejná účinnost Combair NEXThaler a Combair při úlevové léčbě hodnocená podle plicních funkcí po indukované bronchokonstrikci a následném použití inhalátoru (7).

Kazuistika

 46letá žena – matka pacientky, která byla sledována od předškolního věku pro eozinofilní nealergické perzistující astma bronchiale, požádala při kontrole s dcerou o vyšetření pro námahové dechové obtíže. Pacientka byla aktivní sportovkyně (jízda na kole, běh), byla sledována pro hypercholesterolémii, ale trvale neužívala žádné léky. Kožní testy s inhalačními alergeny byly negativní, imunologické vyšetření bylo bez patologického nálezu a v krevním obraze byla zjištěna lehká eozinofilie. Provedená spirometrie ukázala lehkou obstrukci periferních dýchacích cest a bronchodilatační test byl pozitivní.

Pacientce byly nasazeny leukotrieny a při obtížích salbutamol sulfas. Léčba byla účinná, ale po 6 měsících si pacientka stěžovala na poruchy spánku, které mohou být nežádoucím účinkem leukotrienů. Tato terapie byla změněna na inhalační kortikosteroidy v pMDI inhalátoru a s pacientkou byla nacvičena inhalační technika. Po změně léčby došlo k úpravě spánku, vrátily se ale dechové obtíže při námaze, a i objektivně se prohloubila obstrukční porucha. Kontrola inhalační techniky ukázala nedostatečnou koordinaci ruka–mozek a pacientce byl doporučen inhalační nástavec.

Na další kontrolu se pacientka dostavila pro exacerbaci dechových obtíží při infekci horních cest dýchacích. Pacientka udávala přetrvávající obtíže při námaze. Nástavec jí nevyhovoval, lék téměř neužívala. Bronchodilatační test byl pozitivní. Pacientka byla odeslána na plicní oddělení, kde byl proveden rentgen plic, který ukázal nejasné zastínění v horním plicním poli, a HRCT, které bylo negativní. Plicní lékař doporučil ponechat inhalační léčbu s nástavcem.

Po měsíci se ale pacientka  dostavila zpět na ambulanci. Stěžovala si, že jí nástavec nevyhovuje, špatně sedí v náustku a že ji dráždí ke kašli, navíc že přetrvávají námahové dechové obtíže. Potvrzena byla přetrvávající obstrukce dolních dýchacích cest. Inhalační léčba byla proto změněna – byl nasazen přípravek Combair NEXThaler s režimem MART s možností inhalace další dávky při sportu.

Na poslední kontrole pacientka popisovala, že jí inhalační systém vyhovuje, pozitivně hodnotila i jeho malou velikost umožňující dobré použití při sportu, a že klinické obtíže ustupují. Spirometrie ukázala zlepšení plicních parametrů.

Závěr

Strategie edukace dle doporučení GINA (Globální iniciativa pro astma) zní vyber – kontroluj – koriguj – ukazuj. Znamená to, že pro dosažení kontroly nad astmatem je nutný správný výběr inhalačního léku, praktický nácvik inhalace, opakované kontroly inhalační techniky a opakovaná edukace pacienta.

Připravila MUDr. Zuzana Zafarová

Literatura:

1. Perez T, Chanez P, Dusser D, Devillier P. Small airway impairment in moderate to severe asthmatics without significant proximal airway obstruction.  Respir Med. 2013 Nov; 107(11): 1 667–1674.
2. Corradi M, Chrystyn H, Cosio BG, Pirozynski M, Loukides S, Louis R, Spinola M, Usmani OS. NEXThaler, an innovative dry powder inhaler delivering an extrafine fixed combination of beclometasone and formoterol to treat large and small airways in asthma. Expert Opin Drug Deliv. 2014 Sep; 11(9): 1497–1506.
3. Voshaar T, Spinola M, Linnane P, Campanini A, Lock D, Lafratta A, Scuri M, Ronca B, Melani AS. Comparing usability of NEXThaler(®) with other  inhaled corticosteroid/long‑acting β2-agonist fixed combination dry powder inhalers in asthma patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014 Oct; 27(5): 363–370.
4. Virchow JC, Poli G, Herpich C, Kietzig C, Ehlich H, Braeutigam D, Sommerer K, Häussermann S, Mariotti F. Lung Deposition of the Dry Powder Fixed  Combination Beclometasone Dipropionate Plus Formoterol Fumarate Using NEXThaler® Device in Healthy Subjects, Asthmatic Patients, and COPD Patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2018 Oct; 31(5): 269–280.
5. Buttini F, Brambilla G, Copelli D, Sisti V, Balducci AG, Bettini R, Pasquali I. Effect of Flow Rate on In Vitro Aerodynamic Performance of NEXThaler(®) in Comparison with Diskus(®) and Turbohaler(®) Dry Powder Inhalers. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2016 Apr; 29(2): 167–178.
6. Kanniess F, Scuri M, Vezzoli S, Francisco C, Petruzzelli S. Extrafine beclomethasone/formoterol combination via a dry powder inhaler (NEXThaler(®)) or pMDI and beclomethasone monotherapy for maintenance of asthma control in adult patients: A randomised, double‑blind trial. Pulm Pharmacol Ther. 2015 Feb; 30: 121–127.
7. Singh D, van den Berg F, Leaker B, Corradi M, Jabbal S, Collarini S, Mongelli V, Santoro L, Piccinno A, Biondaro S, Lipworth B. Comparison of the effect of beclometasone/formoterol in asthma patients after methacholine‑induced bronchoconstriction: A noninferiority study using metered dose vs. dry powder  inhaler. Br J Clin Pharmacol. 2019 Apr; 85(4): 729–736.