Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost. Pro laickou veřejnost je určena samostatná sekce pro pacienty.
Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávaz. Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Skip to content
Plíce pod kontrolou
  • Webináře
  • Sympózia
  • Články
  • Pro pacienty
  • Odkazy
  • Cviky pro plíce
  • O Chiesi
  • Kontakt
  •  

Fixní trojkombinace IKS/LAMA/LABA v inhalačním systému NEXThaler

Souhrn: Fixní trojkombinace inhalačního kortikosteroidu, dlouhodobě působícího anticholinergika (LAMA) a dlouhodobě působícího β2-agonisty (LABA) prokázala účinnost jak v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), tak i v případě bronchiálního astmatu (AB). U obou nemocí má tato léčebná modalita velký potenciál v prevenci vzniku exacerbací a tím vede ke zlepšení kvality života a celkové prognózy pacientů. Pro optimální účinnost je nutná správná aplikace, která zaručí distribuci léčiva do cílových oblastí. Přibývá důkazů, že inhalační systémy nejsou rovnocenné, z nabídky je nutné volit s ohledem na potřeby nemocného. Současně je nezbytné pacienta důkladně poučit o inhalační technice. Inhalační systém NEXThaler nabízí několik výhod: ultrajemná velikost částic zabezpečí distribuci léčiva do periferie, nízká nádechová rychlost umožní správnou inhalaci i pacientům s nízkými plicními funkcemi a odpadá potřeba koordinace nádechu a aktivace inhalátoru ve srovnání se systémy metered dose inhaler. Nyní je již dostupné i použití fixní trojkombinace IKS/LAMA/LABA v tomto inhalačním systému, což spojí výhody účinné medikace s možností jejich optimální aplikace.

Klíčová slova: CHOPN, bronchiální astma, fixní trojkombinace IKS/LAMA/LABA, inhalační systém NEXThaler, studie

 

 

Fixní trojkombinace IKS/LAMA/LABA má svoje místo v léčbě nemocí s bronchiální obstrukcí. Je dostatek důkazů pro použití této terapie jak v léčbě astmatu, tak i v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN).

V případě bronchiálního astmatu je jeho použití oprávněné u pacientů s nedostatečnou kompenzací nemoci na střední dávce IKS v kombinaci s LABA. O významu anticholinergika jako add-on léčby u astmatu je dostatek důkazů.

Studie PrimoTinA [1] prokázala na 912 pacientech efekt přidání LAMA ke střední dávce IKS s LABA (redukce počtu exacerbací o 21 % a navýšení objemu usilovně vydechnutého vzduchu za první vteřinu výdechu – FEV1 – o průměrných 99 ml). Obdobné výsledky potvrdily navazující studie [2], stejně tak systematická review Kewa et al. [3] prokazuje účinnost přidání LAMA do kombinace IKS/LABA, a to zejména v redukci užívání systémových glukokortikoidů a záchranné medikace.

Glykopyronium (G) je zástupce LAMA, v dávce od 40 µg vykazuje účinnost až 24 hodin [4]. Jeho efektivitu v léčbě těžkého astmatu prokazují studie TRIMARAN a TRIGGER [5]. Srovnávaly účinnost fixní dvojkombinace IKS/LABA a IKS/LAMA/LABA (fixní ultrafine trojkombinace v metered dose inhaleru – MDI) u pacientů s těžkým astmatem pod nedostatečnou kontrolou. Studie TRIMARAN použila středně vysokou dávku IKS (beklometason dipropionát – BDP – a formoterol furoát – FF) ve srovnání s kombinací BDP, FF a glykopyronia (G).

Studie TRIGGER použila vysokou dávku IKS, navíc zahrnovala rameno s tiotropiem ve volné trojkombinaci IKS/LABA + LAMA. Jejich zásadním závěrem je, že fixní trojkombinace IKS/LAMA/LABA snižuje počet středně těžkých a těžkých exacerbací (o 15 % ve studii TRIMARAN, ve studii TRIGGER snížení počtu těžkých exacerbací o 23 %). Současně je tato léčba efektivní pro zlepšení plicních funkcí, navýšení FEV1 oproti IKS/LABA ve 26. týdnu bylo o 57 ml ve studii TRIMARAN a 73 ml ve studii TRIGGER. Nebyly zaznamenány signifikantní rozdíly ve výskytu závažných nežádoucích účinků (NÚ). Studie TRIGGER navíc prokázala non-inferioritu fixní kombinace BDP/FF/G ve srovnání s volnou trojkombinací BDP/FF + tiotropium.

V případě léčby CHOPN je nepochybně základem léčby LAMA, eventuálně fixní kombinace LAMA/LABA. IKS mají ale jednoznačně svoje místo u pacientů s překryvem s bronchiálním astmatem a u pacientů s častými exacerbacemi. Dle aktuálně platných doporučených postupů Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) je indikováno použití režimů obsahujících IKS u pacientů s jednou těžkou exacerbací (vedoucí k nutnosti hospitalizace) či dvěma a více středně těžkými exacerbacemi za rok [6].

TRILOGY, TRINITY a TRIBUTE [7, 8] byly 52týdenní dvojitě zaslepené multicentrické studie, které hodnotily efektivitu a bezpečnost fixní kombinace BDP, FF a G. Všechny jmenované studie hodnotily symptomatické pacienty s anamnézou alespoň jedné středně těžké až těžké exacerbace v předchozím roce a FEV1 pod 50 % předpokládaných hodnot. Ve studii TRILOGY bylo v případě léčby trojkombinací BDP/FF/G prokázáno snížení středních či vážných exacerbací o 23 % ve srovnání s IKS/LABA (BDF/FF), ve studii TRINITY bylo prokázáno snížení počtu exacerbací o 20 % ve srovnání s tiotropiem, v případě TRIBUTE pak 15% snížení počtu exacerbací oproti léčbě LABA/LAMA (indakaterol/glykopyronium –
IND/G). Navíc výsledky post hoc analýzy zmiňovaných studií ukazují na signifikantní efekt léčby kombinací BDP/FF/G na snížení počtu středně těžkých až těžkých exacerbací u pacientů s jedinou středně těžkou exacerbací v průběhu posledních 12 měsíců [7]. Efekt léčby byl konzistentní – redukce o 23 % ve srovnání s BDP/FF (TRILOGY), o 22 % oproti tiotropiu (TRINITY) a o 23 % oproti IND/G (TRIBUTE).

Je však nutno zdůraznit, že u pacientů s CHOPN inhalační glukokortikoidy nejsou bez současného podávání LAMA dostatečně efektivní. Tyto výsledky potvrdila i novější studie TRIVERSYTI [9], jež srovnávala BDP/FF/G (MDI) s BDP/FF u pacientů s CHOPN splňujících podmínky FEV1 pod 50 % a historie akutní exacerbace v posledních 12 měsících. Léčba fixní trojkombinací redukovala počet akutních exacerbací o 43 % a současně vedla k navýšení postbronchodilatační hodnoty FEV1 o 113 ml. Výskyt NÚ byl srovnatelný a závažné NÚ byly v obou skupinách zřídkavé.

TRICOP [10] byla real-life studie, která hodnotila snášenlivost, plicní funkce a výskyt exacerbací u pacientů s různými stadii CHOPN a s různou předchozí medikací (IKS/LABA, IKS/LABA+LAMA, LABA/LAMA). Přes rozdílnost, která se vyskytuje i u skutečných pacientů, byla potvrzena efektivita BDP/FF/G (MDI). Průměrný nárůst FEV1 oproti počátečním hodnotám byl po 52 týdnech 100 ml, pokles bodů v dotazníku CAT byl průměrně o 7,2 bodu. V období 12 měsíců před randomizací mělo 63 % pacientů akutní exacerbaci. Během studie to bylo pouze 37 % z nich, redukce počtu středně těžkých exacerbací byla o 57,4 % a těžkých exacerbací po intervenci o 27,3 %. Výskyt NÚ byl nízký a po ukončení studie v zahájené medikaci pokračovalo 93,7 % pacientů.

Lze tedy shrnout, že glykopyronium ve fixní trojkombinaci s IKS a LABA má význam v léčbě pacientů s bronchiálním astmatem i chronickou obstrukční plicní nemocí. Má potenciál pro zlepšení kvality života i snížení rizika exacerbací a tím i mortality.

Volba inhalačního systému

Efektivní aplikace inhalačního léčiva je nesmírně důležitá jak v léčbě AB, tak i CHOPN [11]. Jsou dostupné desítky kombinací inhalačních systémů a účinných látek. Podle dostupných dat v Evropě převažuje preskripce inhalačních systémů metered dose inhaler (principiálně tlaková lahvička s léčivem; MDI; 47,5 %), následovaných inhalačními systémy se suchým práškem (dry powder inhalers; DPI; 39,5 %), nebulizační podávání volili lékaři v 13 % preskribovaných inhalačních léčiv [12].

Nejdůležitější faktory ovlivňující výběr inhalačního systému představují maximální rychlost nádechu, kterou je pacient schopen vyvinout, a schopnost koordinovat nádech s aplikací léčiva. U pacientů s vrcholovou rychlostí nádechu pod 35 l/min nejsou vhodné systémy na principu DPI. MDI systémy mohou bez po­užití spaceru přinášet problémy s koordinací aplikace a nádechu zejména u starších nemocných [11]. Další nevýhodou MDI je nutnost použití hnacího plynu. Obvykle jsou používány halogenderiváty uhlovodíků (hydrofluoroalkan, méně chlorofluorocarbon).

Inhalační systém NEXThaler se zde řadí mezi DPI, s kterými má společnou snadnou koordinaci pacient–inhalátor. Aktivace je jednoduchá a intuitivní (odklopení víčka inhalátoru do krajní polohy). Posléze pacient stejně jako u jiných inhalačních systémů vydechne mimo inhalátor a následuje hluboký nádech z inhalátoru. Zde je nutno zdůraznit, že oproti jiným DPI je optimální nádechová rychlost pouze 35 l/min, což představuje přibližně 50% požadavek než většina používaných DPI systémů. Umožňuje tedy aplikaci léčiva i u pacientů s nižšími plicními funkcemi, tj. je použitelný i u pacientů s nižšími plicními objemy a těžkou bronchiální obstrukcí.

Další postup inhalace (zadržení dechu po dobu několika vteřin a vypláchnutí úst a uzavření krytu inhalátoru) se neodlišuje od jiných inhalačních systémů. Jeho výhodou je indikátor počtu dávek, který umožňuje pacientovi mít přehled ohledně své léčby, a kliknutí, které následuje při správně provedeném nádechu, které pacientovi dává zpětnou vazbu o efektivní inhalaci.

Efektivita inhalačního podávání léků byla prokázána in vitro i in vivo. Podle in vitro studie Buttiniho et al. [14] tento systém podává konzistentní dávku léčiva při nádechových objemech 2 i 4 litry a průtocích 30, 40, 60 a 90 l/min. Oproti jiným inhalačním systémům byl NEXThaler jediný, u nějž nebylo množství získaného léčiva závislé na objemu ani průtoku během inhalace. Výsledky byly potvrzeny in vivo ve studii Virchowa et al. [15], který prokázal scintigraficky vysokou a konzistentní efektivitu inhalačního podání léčiva inhalačním systémem NEXThaler. Plicní depozice dosahovala 54,9–56,2 %, poměr léčiva deponovaného centrálně oproti depozici periferní dosahoval 1,23–2,02, co značí vyšší depozici léčiva v periferní části plic. Výsledky byly konzistentní u zdravých nemocných, pacientů s CHOPN i AB.

Inhalační systém NEXThaler navíc produkuje částice velikosti ultrafine, což je neopomenutelná výhoda. Preparáty s velikostí částic pod 2 µm (ultrafine) vykazují lepší depozici léčiva v periferních dýchacích cestách [16]. Je redukováno ulpívání částic v oblasti orofaryngu, což snižuje systémové NÚ [16].

V případě AB byla u inhalačních systémů s ultrafine velikostí částic prokázána vyšší účinnost dosažení kontroly nad astmatem, snížení počtu exacerbací i možnost snížení podávané dávky IKS [17]. Redukován je i výskyt závažných infekčních komplikací, jako jsou pneumonie [18].

Head-to-head srovnání NEXThaler s MDI provedla studie TRI-D [19], jednalo se o pacienty s CHOPN. Tato studie měla poměrně komplikovaný design. První 2 týdny měli všichni pacienti shodně terapii BDP/FF, posléze následovala studijní perioda 1 (4 týdny), kde byli randomizací rozděleni do tří skupin – BDP/FF/G ve formě MDI, BDP/FF/G cestou NEXThaler a BDP/FF MDI. Následovala vymývací perioda 2 týdnů, kdy všichni pacienti užívali BDP/FF MDI. Posléze následovala studijní perioda 2 – randomizace stejným principem jako studijní perioda 1. Po ní byla začleněna poslední vymývací perioda 2 týdnů BD/FF MDI a poté studijní perioda 3 opět analogicky jako periody 1 a 2.

Studie potvrdila superioritu BDP/FF/G (cestou MDI i DPI NEXT­haler) oproti BDP/FF jak v efektu na FEV1, tak i snížení počtu akutních exacerbací. Současně byla potvrzena non-inferiorita BDP/FF/G inhalačním podáním NEXThaler ve srovnání s MDI preparátem (v efektu na plicní funkce i výskyt exacerbací). Výskyt NÚ léčby byl nízký ve všech studijních ramenech.

Závěr

Fixní trojkombinace BDP/FF/G prokázala účinnost v léčbě těžkého astmatu i u indikovaných pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Účinné látky ale musejí být efektivně inhalovány, aby došlo k jejich správné distribuci. Nyní je tato kombinace dostupná i v inhalačním systému NEXThaler. Tento inhalační systém je jednoduchý pro použití, nevyžaduje vysokou nádechovou rychlost a navíc produkuje ultrafine částice. Představuje tak možnost zlepšit kvalitu života i prognózu pacientů s nemocemi s bronchiální obstrukcí.

Nyní je již dostatek důkazů o účinnosti a bezpečnosti této léčby u pacientů s CHOPN (studie TRI-D). Současně probíhají i studie testující podávání fixní trojkombinace BDP/FF/G v inhalačním systému NEXT­haler u bronchiálního astmatu, dá se však očekávat, že výsledky budou velmi příznivé.

Literatura také na www.actamedicinae.cz/literatura

Literatura

1   Kertsjens, H. A. M. – Engel, M. – Dahl, R., et al.: Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med, 2012, s. 1198–1207.
2   Kerstjens, H. A. M. – Casale, T. B. – Bleecker, E. R., et al.: Tiotropium or salmeterol as add-on therapy to inhaled corticosteroids for patients with moderate symptomatic asthma: two replicate, double-blind placebo-controlled, parallel-group, active-comparator, randomised trials. Lancet Respir Med, 2015, s. 367–376.
3   Kew, K. M. – Dahri, K.: Long-acting muscarinic antagonists (LAMA) added to combination long-acting beta-2-agonists and inhaled corticosteroids (LABA/IKS) versus LABA/ICS for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev, 2016, CD011721.
4   Walker, F. B. – Kaiser, D. L. – Kowal, M. B., et al.: Prolonged effect of inhaled glycopyrrolate in asthma. Chest, 1987, 91, s. 49–51.
5   Virchow, J. C. – Kuna, P. – Paggiaro, P., et al.: Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER): two double-blind, parallel-group, randomised, controlled phase 3 trials. Lancet, 2019, 394, s. 1737–1749.
6   Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Dostupné z: https://goldcopd.org, vyhledáno 14. 5. 2022.
7   Papi, A. – Vestbo, J. – Fabbri, L. M., et al.: Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (tribute): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet, 2018, 391, s. 1076–1084.
8   Singh, D. – Fabbri, K. M. – Corradi, M., et al.: Extrafine triple therapy in patients with symptomatic COPD and history of one moderate exacerbation. Eur Respir J, 2019, 1, 53, 1900235.
9   Zheng, J. – Baldi, S. – Zhao, L., et al.: Efficacy and safety of single-inhaler extrafine triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting beta2 agonist in eastern Asian patients with COPD: the TRIVERSYTI randomised controlled trial. Respir Res, 2021, 22, s. 90.
10 Marth, K. – Renner, A. – Pohl, W.: TRICOP – A real-world effectiveness study with a single-inhaler extrafine triple therapy over 52 weeks in Austrian patients with COPD. Respir Med, 2021, 182, s. 106398.
11 Usmani, O. S.: Choosing the right inhaler for your asthma or COPD patient. Ther Clin Risk Manag, 2019, 15, s. 461–472.
12 Lavoroni, F. – Corrigan, C. J. – Barnes, P. J., et al.: Aerosol Drug Management Improvement Team. Retail sales of inhalation devices in European countries: so much for a global policy. Respir Red, 2011, 105, s. 1099–1103.
13 Ghosh, S. – Ohar, J. A. – Bradley Drummond, M.: Peak inspiratory flow rate in chronic obstructive pulmonary disease: implications for dry powder inhalers. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 2017, 30, s. 381–387.
14 Buttini, F. – Brambilla, G. – Copelli, D., et al.: Effect of flow rate on in vitro aerodynamic performance of NEXThaler in comparison with Discus and Turbohaler dry powder inhlaers. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 2016, 29, s. 167–178.
15 Virchow, J. C. – Poli, G. – Herpich, C., et al.: Lung deposition of the dry powder fixed combination beclometasone dipropionate plus formoterol fumarate using NEXThaler device in healthy subjects, asthmatic patients, and COPD patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 2018, 31, s. 269–280.
16 Usmani, O. S.: Treating the small airways. Respiration, 2012, 84, s. 441–453.
17 Sonnappa, S. – McQueen, B. – Postma, D. S., et al.: Extrafine versus fine inhaled corticosteroids in relation to asthma control: a systematic review and meta-analysis of observational real-life studies. J Allergy Clin Immunol Pract, 2018, 6, s. 907.e7–915.e7.
18 Sonnappa, S. – Martin, R. – Israel, E., et al.: Respiratory Effectiveness Group, Small Airways Study Group. Risk of pneumonia in obstructive lung disease: a real-life study comparing extra-fine and fine-partlicle inhaled corticosteroids. PLoS One, 2017, 12, e0178112.
19 Beeh, K. M. – Kuna, P. – Corradi, M., et al.: Comparison of dry-powder inhaler and pressurized metered-dose inhaler formulations of extrafine beclomethasone dipropionate/formoterol fumarate/glycopyrronium in patients with COPD: The TRI-D randomized controlled trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2021, 16, s. 79–89.

Kontakt

MUDr. Samuel Genzor, Ph.D. | Klinika plicních nemocí a TBC FN a LF Univerzity Palackého | I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc | e-mail: samuel.genzor@fnol.cz

Článek byl uveřejněn v časopise ACTA MEDICINAE, 2022, roč. 11, č. 9 Pneumologie, str. 80–83; www.actamedicinae.cz

Zpět na přehled

NEXThaler – všechno nebo nic

Společnost Chiesi vyvinula a patentovala Nexthaler, inovativní, dechem aktivovaný inhalátor s extrémním, který je speciálně navržený pro potřeby osob s…

Trojí síla v léčbě astmatu

Astma je heterogenní onemocnění charakterizované chronickým zánětem a variabilní obstrukcí dýchacích cest. Je odhadováno, že 30–50 % pacientů nemá astma…
   

Odebírat novinky

* Povinné
   
       
   
   

Smrčkova 2485/4, 180 00 Praha 8, ČR
IČ: 61679381, DIČ: CZ61679381
Zapsáno u Městského soudu v Praze 
pod spisovou značkou 35246 C

www.chiesi.cz

Menu

  • Webináře
  • Sympózia
  • Články
  • Pro pacienty
  • Odkazy
  • Cviky pro plíce
  • O Chiesi
  • Kontakt
  •  

Kontakt

+420 261 221 745
chiesi-cz@chiesi.com

Důležité informace

  • Správce stránek
  • GDPR
  • Cookie
  • Právní prohlášení

Sociální sítě