ERS 2020: zaostřeno na aktuální trendy v léčbě asthma bronchiale
Tak jako každoročně byla i na letošním kongresu Evropské respirační společnosti (ERS) jedním z nosných témat onemocnění dýchacích cest. Značný zájem a pozornost si oprávněně získala problematika nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí (CHBO). Tento termín zastřešuje asthma bronchiale, chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a vzájemný překryv obou nemocí (ACOS, resp. ACO – asthma and COPD overlap syndrome). Dle současných názorů ERS je jednotlivé komponenty nutné chápat spíše jako značně interindividuálně heterogenní syndromy, což vede k upuštění od tradičně přesně vymezených charakteristik daných nozologických jednotek a přivádí lékaře opět o krok blíž k personalizovanému přístupu.
Problém nadužívání SABA a paradox terapie astmatu
Sekci věnovanou onemocnění dýchacích cest v pařížském studiu svižně zahájil prof. David Price Aberdeenské univerzity, který se ve své přednášce věnoval monoterapii astmatu pomocí krátkodobě působících β-agonistů (SABA). Po připomenutí historie léčby astmatu vyzdvihl letos publikované výsledky studie SABINA (1), která ukazuje, že zvýšené užívání SABA je asociované s četnějším výskytem exacerbací a úmrtí. Zároveň poukázal na celoevropský problém nadužívání těchto úlevových léků. Jejich účinnost a rychlost nástupu navíc vytváří paradox v terapii astmatu, kdy se nemocní nadměrně spoléhají na SABA a na druhé straně zanedbávají řádnou léčbu inhalačními kortikosteroidy (IKS).
Nejdůležitější body své přednášky shrnul profesor Price takto:
- Užívání samotných β-agonistů není škodlivé, ale může vést k podužívání protizánětlivých léků. Na základě toho vzniká malé, ale přesto reálné riziko exacerbací a smrti i pro mírné astmatiky.
- Strategie prevence nadužívání SABA zahrnuje úplnou eliminaci perorálních SABA, omezení preskripce inhalačních SABA formou opakovacích receptů, včasný a opakovaný důraz na nutnost dodržování léčby a změnu terapie na IKS/SABA, IKS/LABA (tj. kombinaci kortikosteroidu s dlouhodobě působícím β-agonistou), eventuálně LTRA (antagonisty leukotrienových receptorů).
- Je třeba pochybovat o samotné indikaci SABA u konkrétního nemocného. Tyto léky nejsou preskripčně omezené odborností pneumologie a jejich nadužívání není výjimečné ani u lidí bez jasných známek astmatu.
Cesty ke snížení rizik a nežádoucích účinků antiastmatik
Nežádoucí účinky farmak používaných v terapii astmatu byly tématem následující přednášky, v níž se prof. Guy Brusselle z Gentské univerzity věnoval problematice perorálních kortikosteroidů (OKS). Připomněl nežádoucí účinky OKS a na výsledcích recentních studií zdůraznil, že ve srovnání s neužíváním OKS je jejich dlouhodobé nebo opakované krátkodobé užití asociované se zvýšeným rizikem akutních i chronických nežádoucích účinků, což následně rovněž výrazně zvyšuje náklady za využití zdravotní péče.
Dále uvedl, že v uplynulém roce krátkodobě užívalo OKS zhruba 25 % pacientů s astmatem bez ohledu na tíži nemoci, což nekoreluje s doporučením GINA 2020 (Global Initiative for Asthma), kde je tato medikace vymezena až jako poslední možnost. Profesor Brusselle důrazně apeloval na maximální snahu o redukci preskripce OKS hlavně v řadách ambulantních lékařů. Jako možnou cestu uvedl výsledky studie SYGMA1 (2), která potvrzuje, že užití kombinace IKS/formoterol dle potřeby redukuje těžké akutní exacerbace u mírného astmatu. Dále upozornil, že léčba monoklonálními protilátkami proti interleukinům (mepolizumab – anti-IL-5; benralizumab – anti-IL-5Rα; dupilumab – anti-IL-4Rα) u nemocných s těžkým eozinofilním astmatem snižuje užívání OKS
Profesor Brusselle na závěr připomněl, že riziko nežádoucích účinků roste spolu s kumulací dávky, na což v diskusi navázal prof. Brian Lipworth z Dundeeské univerzity, který s odvoláním na práci prof. Andrewa Wilsona (3) doplnil, že při zvažování systémové zátěže při terapii kortikosteroidy je nutné počítat i se souběžně užívanými inhalačními kortikosteroidy. Například 500 μg inhalačně užívaného flutikason-propionátu (FP) odpovídá 8,5 mg prednisonu užívaného p.o. (tedy např. 250 μg FP + 5mg prednisonu p.o. = 9,25 mg prednisonu).
Z výše uvedeného je zřejmé, že je třeba se zamýšlet nejen nad lékovou skupinou preskribovaných farmak, ale rovněž nad samotnou užitou látkou.
Vztah astmatu k onemocnění malých dýchacích cest
Z hlediska praxe byla velmi užitečná také přednáška prof. Moniky Kraftové z Arizonské univerzity. Autorka sdělení v úvodu zdůraznila patofyziologický mechanismus zánětu malých dýchacích cest u astmatu a doložila, že i při jeho jasném průkazu pomocí zobrazovacích metod (HRCT) nemusejí být přítomné změny v hodnotách jednosekundové vitální kapacity plic (FEV1).
Role onemocnění malých dýchacích cest (SAD) je dle autorů studie ATLANTIS (4) podceňována a tato práce je první, která se snaží určit míru jejich poškození nutnou ke klinickému vyjádření astmatu. Výsledky ukazují přímý vztah mezi závažností astmatu a SAD, je proto nezbytné umět včas vyhodnotit, zda vůbec a nakolik jsou malé dýchací cesty ohrožené. To se zdá být reálné pomocí spirometrie a impulzní oscilometrie (IOS), tedy metod poměrně běžně dostupných i ambulantním pneumologům.
Shrnutí a závěr pro praxi
I z tohoto stručného výčtu přednášek můžeme pozorovat několik trendů v managementu astmatu v praxi ambulantního pneumologa: Záměna záchranné medikace SABA za IKS/LABA, posilování této medikace v případě zhoršení kontroly astmatu ve snaze předejít nutnosti užití systémových kortikosteroidů a hned od začátku též snaha o volbu léku, který dokáže pozitivně ovlivnit malé dýchací cesty, a zároveň má výhodnější bezpečnostní profil z hlediska systémových nežádoucích účinků. Jakmile se nám podaří dosáhnout dlouhodobější kontroly nad astmatem, je třeba se vždy alespoň pokusit o redukci dávky inhalačního kortikosteroidu.
Zdroje:
- Nwaru B. I., Ekström M., Hasvold P. et al. Overuse of short-acting β2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme. Eur Respir J 2020 Apr 16; 55 (4): 1901872, doi: 10.1183/13993003.01872-2019.
- O’Byrne P. M., Fitzgerald J. M., Bateman E. D. et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378 (20): 1865–1876, doi: 10.1056/NEJMoa1715274.
- Wilson A. M., McFarlane L. C., Lipworth B. J. Dose-response effect for adrenal suppression with repeated twice daily inhaled fluticasone propionate and triamcinolone acetonide in adult asthmatics. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (4 Pt. 1): 1274–1277, doi: 10.1164/ajrccm.156.4.97-03029.
- Postma D. S., Brightling C., Baldi S. et al.; ATLANTIS study group. Exploring the relevance and extent of small airways dysfunction in asthma (ATLANTIS): baseline data from a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2019 May; 7 (5): 402–416, doi: 10.1016/S2213-2600(19)30049-9.
MUDr. Šárka Klimešová. Ph.D. plicní ambulance, Nemocnice Nymburk
