Nové pohledy v terapii astmatu a CHOPN
(zpráva ze sympozia v rámci XXIX. Hradeckých pneumologických dnů)
Ondřej Zela
Plicní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.
ÚVOD
Ve dnech 23.–25. dubna 2025 se v Hradci Králové konaly XXIX. hradecké pneumologické dny. Součástí odborného programu tohoto tradičního kongresu bylo i sympozium společnosti
Chiesi CZ nazvané „Nové pohledy v terapii astmatu a CHOPN“, kde se svými sděleními vystoupili
prof. MUDr. Jeseňák, Ph.D., MBA, MHC a primář MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D. První přednáška nazvaná „Krok za krokom: cesta k zvládnutiu astmy“ se věnovala tématu aktuálních doporučení léčby astmatu, druhá s názvem „Role trojkombinace při bronchiálních obstrukcích – je inhalátor důležitý?“ trojkombinační léčbě a výběru inhalátoru u bronchiálních obstrukcí.
KROK ZA KROKOM: CESTA K ZVLÁDNUTIU ASTMY
V úvodu první přednášky byly připomenuty základní patofyziologické principy onemocnění,
tj. bronchiální konstrikce a zánět. Zásadní pro úspěšnou léčbu je správné určení fenotypu
a endotypu onemocnění u konkrétního pacienta a pochopení role jednotlivých biomarkerů
(FENO, eozinofilie v krvi, celkové IgE, eozinofilie ve sputu). Nezbytná je rovněž identifikace klíčových komorbidit a jejich adekvátní terapie, stejně jako vhodná volba konkrétní léčby
a inhalátoru. Poměrně podrobně byla zmíněna imunopatologická problematika s důrazem na roli eozinofilů u astmatu, existenci dvou populací těchto buněk – prozánětlivé a homeostatické.
V léčbě je klíčová iniciativa GINA, která je nezávislou autoritou v tvorbě celosvětových doporučení založených na evidence-based medicíně s pravidelnou aktualizací, poslední z roku 2024 [1].
Léčba astmatu prošla výrazným vývojem – od prosté snahy o uvolnění bronchokonstrikce přes potlačení zánětu až k současnému personalizovanému přístupu, jehož cílem je nejen udržet kontrolu nad onemocněním, ale také navodit jeho remisi. Klinickou remisí se rozumí absence symptomů, neužívání systémových kortikosteroidů, nepřítomnost exacerbací a stabilizace plicních funkcí v posledních 12 měsících. Kompletní remise znamená navíc i absenci známek zánětu
a bronchiální hyperreaktivity [2]. GINA 2024 zavádí nový koncept – tzv. AIR (anti-inflammatory reliever, tj. úlevová léčba s protizánětlivým účinkem), kde je kombinace IKS/formoterol doporučená jako preferovaná léčba pro časná stadia astmatu namísto klasické monoterapie krátkodobě působícími beta2-mimetiky (SABA). Anticholinergika s dlouhým účinkem (LAMA) jsou indikována u pacientů nedostatečně kontrolovaných střední dávkou IKS/LABA a představují předstupeň biologické léčby. Triple terapie (IKS/LABA/LAMA) v jediném inhalátoru může u těchto pacientů vést ke zlepšení adherence a snížení rizika chyb (obr. 1).
Obrázek 1: Jesenak M, Bobcakova A, Djukanovic R, et al. Chest 2025
ROLE TROJKOMBINACE PŘI BRONCHIÁLNÍCH OBSTRUKCÍCH – JE INHALÁTOR DŮLEŽITÝ?
Primář Sedlák zahájil svou přednášku shrnutím indikací trojkombinační léčby u astmatu
a CHOPN s důrazem na vliv na exacerbace. Podle studií středně těžká exacerbace astmatu vede
k únavě, emočnímu stresu, zhoršení dušnosti, fyzické výkonnosti, emočnímu stresu a poruchám spánku [3]. U CHOPN je exacerbace spojená s trvalým poklesem FEV1, zvýšenou mortalitou (roční mortalita 20–30 % po propuštění z nemocnice), zhoršením kvality života, zvýšeným rizikem dalších exacerbací a zvýšením nákladů na zdravotní péči. Další část přednášky byla věnována mortalitě nemocných s CHOPN. Byla porovnána mortalita při akutním infarktu myokardu v 80. letech minulého století s mortalitou pacientů hospitalizovaných v současné době pro exacerbaci CHOPN. Údaje se prakticky neliší (roční mortalita 20 %, 5leté přežití 53,7 %, resp. 43,7 %) [4].
V kontextu vývoje akutní kardiologie je tedy z pohledu dlouhodobé mortality akutní exacerbace CHOPN spojená se závažnější prognózou než akutní infarkt myokardu. Hlavním úskalím studia ovlivnění mortality u nemocných s CHOPN je praktická nemožnost realizovat primárně mortalitní studii. Mezi hlavní překážky patří dlouhá doba nutná k nashromáždění dostatečného počtu úmrtí
pro statisticky významné výsledky, dále pak potřeba velkého počtu pacientů pro prokázání smysluplného snížení mortality a heterogenita onemocnění (fenotypy, endotypy), která ztěžuje izolaci vlivu konkrétních léků na mortalitu. Výzvou je i zajištění dlouhodobé a konzistentní adherence pacientů k inhalační léčbě, což je tradičním úskalím léčby CHOPN a může vést
ke zkreslení výsledků studií.
Nezanedbatelný vliv mají také etické otázky (např. podávání placeba v dlouhodobých mortalitních studiích při existenci účinné léčby), finanční a logistické nároky, nemožnost standardizace podávání inhalačních léků a multifaktoriální etiologie mortality nemocných s CHOPN,
která znesnadňuje přisouzení změn v mortalitě výhradně inhalačním lékům. V tomto kontextu byly zmíněny dvě klasické studie ETHOS a IMPACT. V studii IMPACT bylo prokázáno u trojkombinace 42,1% snížení celkové mortality ve srovnání s dvoukombinací LAMA/LABA (umeklidinium/vilanterol), stejně tak 34% snížení rizika hospitalizace způsobených CHOPN [5].
Tyto závěry jsou reflektovány v metaanalýze Cochrane. Review – „triple terapie může vést ke snížení mortality z celkových příčin (nízká síla důkazů)“ (obr.2) [6].
Obrázek 2: van Geffen WH, Tan DJ, Walters JAE, Walters EH. Inhaled corticosteroids with combination inhaled long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane database Syst Rev 2023; 12(12).
Příznivý účinek IKS spočívá ve snížení chronického zánětu v dýchacích cestách. V kombinaci
s bronchodilatancii dochází ke komplexnímu ovlivnění patofyziologie nemoci. Synergický efekt spočívá v tom, že LABA usnadňují vstup IKS do buňky, zatímco IKS zvyšují počet beta-2 receptorů na buňkách hladkého svalstva dýchacích cest. Bronchodilatace zlepšuje periferní dostupnost IKS. IKS rovněž ovlivňují systémový zánět, což může mít protektivní účinek na srdce a cévní systém. Významnou roli v účinnosti léčby hraje volba správného inhalátoru pro konkrétního pacienta. Podle studií se 40–90 % nemocných dopouští minimálně jedné chyby při používání inhalačních zařízení. Typické chyby zahrnují nedostatečný výdech před inhalací, špatnou koordinaci
mezi stiskem dávkovače a vdechem (u pMDI – tlakového dávkovaného inhalátoru), nedostatečně rychlý nebo hluboký nádech či nezadržení dechu po inhalaci [7].
Trojkombinační léčba snižuje riziko exacerbací CHOPN a hospitalizací z této příčiny
a pravděpodobně snižuje i celkovou mortalitu u pacientů s CHOPN. Je nezbytné vybrat vhodný inhalátor, pacienta řádně poučit a pravidelně kontrolovat správnou inhalační techniku.
LITERATURA
1. GINA. Main Report GINA 2024 – Iniciativa Global para a Astma – GINA 2024; 263. https://ginasthma.org/2024-report/.
2. Jesenak M, Bobcakova DA, Djukanovic R, et al. Promoting Prevention and Targeting Remission of Asthma A EUFOREA Consensus Statement on Raising the Bar in Asthma Care. Chest 2024; 167(4). doi:10.1016/j.chest.2024.11.035
3. Tabberer M, Wells JR, Chandler D, et al. Patient experience of moderate asthma attacks: qualitative research in the USA and Germany. J Patient-Reported Outcomes 2022; 6(1). doi:10.1186/S41687-022-00506-2,
4. Kannel WB, Sorlie P, McNamara PM. Prognosis after initial myocardial infarction: The Framingham study. Am J Cardiol 1979; 44(1):53–59. doi:10.1016/0002-9149(79)90250-9
5. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378(18):1671–1680. doi:10.1056/NEJMOA1713901
6. van Geffen WH, Tan DJ, Walters JAE, Walters EH. Inhaled corticosteroids with combination inhaled long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane database Syst Rev 2023; 12(12). doi:10.1002/14651858.CD011600. PUB3
7. Usmani OS, Lavorini F, Marshall J, et al. Critical inhaler errors in asthma and COPD: a systematic review of impact on health outcomes. Respir Res 2018; 19(1). doi:10.1186/ S12931-017-0710-Y
